Страховые представители Миякинского агентства Башкирского филиала «Спасение-БМСК» – защитники вашего здоровья

- Розалия Маратовна, какова роль страхового представителя?

- Страховые представители играют огромную роль в защите ваших интересов в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС). Их задачи включают в себя предоставление вам полной информации о ваших правах в области ОМС, а также обеспечение качественной и доступной медицинской помощи. Они помогают решать проблемы, с которыми вы можете столкнуться при получении медицинской помощи, предоставляя оперативную поддержку и консультации.

-  Как организована работа страховых представителей?

Страховые представители работают как в медицинских учреждениях, так и в офисах страховых компаний. В медицинских учреждениях они могут выступать в роли консультантов и специалистов по вопросам ОМС.

Страховые представители выполняют ряд важных задач для защиты ваших прав при получении медицинской помощи: они помогают вам понять, куда обратиться и как получить медицинскую помощь в соответствии с вашим вопросом; рассматривают ваши запросы и жалобы, связанные с медицинским обслуживанием, и предоставляют вам необходимую информацию и поддержку. Например, если у вас возникли вопросы в получении бесплатной медицинской помощи или вы не смогли попасть вовремя к нужному специалисту в указанные сроки, они помогут вам разобраться в этом вопросе; следят за качеством предоставляемых медицинских услуг и доступностью медицинской помощи для застрахованных лиц. Это может включать в себя оценку работы медицинских учреждений, контроль сроков ожидания на прием к врачу или на проведение необходимых процедур; могут также проводить опросы с застрахованными лицами для сбора обратной связи о качестве медицинского обслуживания и удовлетворенности услугами страховой компании.

Пример работы страхового представителя: Предположим, у вас возникли проблемы с доступностью медицинской услуги, которая необходима срочно. Вы обращаетесь к страховому представителю, который оценивает вашу ситуацию и помогает вам найти альтернативные варианты получения необходимой помощи. Он также может связаться с медицинским учреждением для ускорения процесса или предоставить вам информацию о дополнительных возможностях, которые доступны вам по вашему полису.

Программы обязательного медицинского страхования включают базовую и территориальные программы. Базовая программа определяет минимальный объем медицинской помощи, которая гарантированно предоставляется застрахованным лицам по всей стране, в то время как территориальные программы устанавливаются на уровне субъектов РФ и учитывают их специфику и потребности населения.

Хочу обратить внимание на то, что базовая программа ОМС обеспечивает каждому гражданину право на бесплатную медицинскую помощь, что является фундаментальным принципом заботы государства о здоровье нации.

Страховые представители играют важную роль в обеспечении доступности и качества медицинской помощи для всех граждан. Их работа – это не просто предоставление услуг, это защита ваших прав и забота о вашем здоровье. Сегодня мы рассмотрим самые часто задаваемые вопросы страховым представителям.

 - Нужно ли обновлять полис ОМС при изменении места жительства и фамилии?

- При смене места жительства важно уведомить страховую медицинскую организацию (СМО) в течение одного месяца. Если новое место жительства не подпадает под действие предыдущего страховщика, необходимо выбрать новую СМО и оформить обязательное медицинское страхование.

При изменении фамилии, имени или отчества также следует уведомить СМО в течение месяца с даты изменений. В этом случае можно запросить переоформление полиса по предоставленному заявлению.

- Можно ли получить пластиковый или бумажный полис ОМС вместо цифрового?

- Нет, с 1 декабря 2022 года полисы ОМС на бумажных или пластиковых носителях не выпускаются, полисы ОМС стали цифровыми, но полисы старого образца все еще действительны. Стоит отметить, что с переходом на цифровой полис, его получение стало еще доступнее, теперь не нужно тратить время на долгое ожидание для оформления достаточно воспользоваться сервисом через портал Госуслуг, либо обратится в офис страховой медицинской организации и получить данные полиса ОМС «Спасение» в форме выписки в день обращения.

-  Могу ли я компенсировать расходы, затраченные на лечение или обследование в частном медицинском центре?

- Если вы по своему желанию и без направления от лечащего врача обратился в коммерческую клинику, которая не работает в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), то расходы на лечение возмещены не будут.

-  Как долго ожидать плановую медицинскую помощь?

- Плановая медицинская помощь включает профилактические мероприятия и лечение заболеваний, не угрожающих жизни пациента.

В соответствии с территориальной программой государственных гарантий, срок ожидания планового амбулаторного приема и проведения диагностических и лечебных процедур не должен превышать 14 рабочих дней (за исключением подозрения на онкологию). Госпитализация в плановом порядке осуществляется в течение 14 дней со дня получения направления.

-  Если я уже оплатил медицинскую услугу, которая должна была быть бесплатной по полису ОМС, могу ли я вернуть деньги?

-  Если Вы оплатили лечение или обследование, необходимо сохранить все чеки и документы, подтверждающие оплату из личных средств. Чтобы вернуть затраченные средства, Вы можете обратиться в медицинскую организацию с заявлением на имя главного врача, в СМО или в ТФОМС, приложив копии платежных документов. При установлении фактов необоснованного взимания денежных средств, предусмотрено как досудебное решение данного вопроса, так и возможность его решения в судебном порядке. Страховая организация может оказать содействие в оформлении претензии и иска к медицинскому учреждению.

-  Обязан ли пациент оплачивать протезирование зубов?

- Протезирование зубов не включено в программу ОМС. Если вы не являетесь льготным гражданином, его стоимость оплачивается самостоятельно.

-  МРТ, КТ и УЗИ – платные или бесплатные услуги?

 -  Важно отметить, что МРТ, КТ и УЗИ доступны по полису ОМС. В отличие от частных клиник, где вы можете сделать МРТ, КТ или УЗИ по собственному желанию и за свой счет, обследования по полису ОМС доступны только по медицинским показаниям и при наличии направления врача, иногда вам может потребоваться дожидаться своей очереди на проведение этих исследований. Однако установлен максимальный срок ожидания, который не должен превышать 14 рабочих дней со дня назначения. В случае подозрения на онкологическое заболевание этот срок сокращается до 7 рабочих дней.

 Если ваша больница не имеет необходимого оборудования или специалистов для проведения обследования, она обязана выдать вам направление в другую медицинскую организацию, где такая возможность есть. Иногда это может потребовать направления в другие города.

- Могут ли граждане получить бесплатный лечебный массаж по полису ОМС?

 - Да, лечебный массаж входит в программу бесплатной медицинской помощи, предоставляемой по полису обязательного медицинского страхования (ОМС). Например, его прописывают при искривлении позвоночника, травмах или паллиативной помощи. Курс массажа назначает лечащий врач (невролог, терапевт, педиатр, физиотерапевт), чтобы исключить возможные осложнения и острые состояния. Получить направление на процедуру можно только по показаниям лечащего врача.

- Расскажите, пожалуйста, о диспансеризации?

- Для многих россиян диспансеризация может показаться сложной и запутанной процедурой. Многие и вовсе не понимают для чего им нужна диспансеризация, поэтому мы решили дополнительно рассмотреть вопросы касающиеся диспансеризации. Диспансеризация является бесплатной и проводится в рамках обязательного медицинского страхования. Программа диспансеризации включает в себя различные медицинские услуги, такие как общий осмотр врача-терапевта, измерение артериального давления, анализы крови и мочи, электрокардиограмма и другие инструментальные исследования для разных возрастных групп. Это способствует сохранению здоровья и предотвращению развития серьезных заболеваний.

-  Какие документы необходимы для прохождения и как часто нужно её проходить?

- Потребуется полис обязательного медицинского страхования (ОМС) и паспорт гражданина Российской Федерации.

Частота прохождения диспансеризации зависит от возраста и состояния здоровья. Обычно взрослым рекомендуется проходить диспансеризацию раз в год или раз в два года, в зависимости от возраста и наличия хронических заболеваний. Для детей также устанавливаются определенные возрастные интервалы для прохождения медицинских осмотров.

-  Какие новые исследования проводятся в области диспансеризации в России?

- С 2024 года в рамках диспансеризации организуется проведение оценки репродуктивного здоровья граждан, как для женщин, так и для мужчин, достигших репродуктивного возраста. Обследование проводится в целях выявления и предупреждения у граждан признаков заболеваний или состояний, которые могут негативно повлиять на беременность и последующее течение беременности, родов и послеродового периода.

-  Я прохожу диспансеризацию на работе. Надо ли мне проходить еще раз в поликлинике?

- Даже если вы проходите периодический медицинский осмотр на работе за счет средств работодателя, за вами остается право пройти диспансеризацию бесплатно по полису ОМС в поликлинике по месту прикрепления.

-  Для прохождения диспансеризации можно ли взять официальный выходной?

- Да. С 1 января 2019 г. вступила в силу Статья 185.1. Трудового кодекса РФ, в ней прописаны гарантии работникам при прохождении диспансеризации. Работники при прохождении диспансеризации в порядке, предусмотренном законодательством в сфере охраны здоровья, имеют право на освобождение от работы на один рабочий день один раз в три года с сохранением за ними места работы (должности) и среднего заработка.

Работники, достигшие возраста 40 лет, за исключением лиц, указанных в части третьей настоящей статьи, имеют право на освобождение от работы на один рабочий день один раз в год с сохранением за ними места работы (должности) и среднего заработка.

Работники, не достигшие возраста, дающего право на назначение пенсии по старости, в том числе досрочно, в течение пяти лет до наступления такого возраста и работники, являющиеся получателями пенсии по старости или пенсии за выслугу лет, при прохождении диспансеризации имеют право на освобождение от работы на два рабочих дня один раз в год с сохранением за ними места работы (должности) и среднего заработка.

- Спасибо за беседу.